Slunce, seno, motolice

Řeč je v tomto případě o týmu parazitologů (www.helminthology.cz), kteří se věnují tzv. ptačím schistosomám způsobujícím u lidí kožní alergické onemocnění zvané cerkáriová dermatitida (https://cs.wikipedia.org/wiki/Cerkáriová_dermatitida). Objektem jejich zájmu jsou motolice žijící v dospělosti v cévách vodních ptáků a využívající jako mezihostitele vodní plže.

Po několika týdnech vývoje v mezihostiteli vylučují plži do vodního prostředí infekční larvy zvané cerkárie, které vyhledávají vodní ptactvo (zejména zástupce vrubozobých, jako jsou třeba kachny), do jehož kůže se zavrtají (obr. 1), aby mohly dokončit svůj životní cyklus, tedy dospět a produkovat vajíčka s larvami zvanými miracidia, která jsou opět infekční pro nového mezihostitele.

Cerkáriová dermatitida – šířící se postrach přírodních koupališť

Bohužel pro parazita i pro rekreanty na koupalištích, ani cerkárie nejsou neomylné. A protože lidská kůže obsahuje ještě ve větší míře než ta ptačí mastné kyseliny, které cerkárie lákají k parazitaci, nezřídka končí cerkárie namísto v kachně v člověku. Napadená osoba pozná omyl parazitů už asi po hodině, kdy začne pociťovat lehké svědění kůže na místech ponořených při koupání pod vodní hladinou. Intenzita svědění se do druhého dne stupňuje a odeznívá dle citlivosti jedince až po několika dnech až týdnu.

Zároveň se na napadené kůži objevují červené skvrnky, které se posléze mění ve vystouplé pupínky, na jejichž vrcholu se v další fázi infekce vytvoří puchýřek vyplněný čirou tekutinou. Díky intenzivnímu svědění puchýřky obvykle nevydrží dlouho a po rozškrábání se mění na stroupky (obr. 2). U zvláště citlivých osob se mohou kromě vyrážky objevit i celkové příznaky, mezi které řadíme horečnaté stavy, zduření lymfatických uzlin či otoky.

Popsané příznaky typické cerkáriové dermatitidy jsou přitom pouze obrannou reakcí lidského organismu na průnik parazita, kterého náš imunitní systém správně vyhodnotí jako nebezpečný cizí objekt a podle toho s ním také jedná. Výsledkem je usmrcený parazit, který nedokáže pokračovat ve svém vývoji v nepřirozeném hostiteli. Jeho tělo však zůstává zavrtané v kůži až do doby, než je výkonnými složkami imunitního systému zcela zlikvidováno. Je to tedy naše imunita, zastoupená v tomto případě zejména neutrofily, makrofágy, lymfocyty a žírnými buňkami, která parazita zabije, ale v důsledku boje za sebou zanechá stopy v podobě nepříjemné kožní vyrážky. Z údajů zjištěných na experimentálním myším modelu (výzkumy tohoto typu na lidech jsou z důvodů etiky i rozměrů hostitele v podstatě neproveditelné) víme, že některým parazitům se podaří uniknout první linii obranného systému v kůži, takže při primární infekci jsou schopni pokračovat v migraci dál do těla hostitele. Zde jsou však i oni v různých fázích vývoje postupně likvidováni, a v nepřirozeném savčím hostiteli tak nedospívají.

První setkání s cerkáriemi nemusí mít tak závažný průběh a člověk ho mezi štípanci od suchozemského bodavého hmyzu nebo popálením od kopřiv často ani nezaznamená. S opakovanými infekcemi, z nichž každou další doprovází díky imunologické paměti rychlejší likvidace parazitů, ale i stále intenzivnější příznaky se však stupňuje i nepříjemnost projevů.  Často jde o natolik negativní zkušenost, že si napříště nejeden rekreant osvěžení v rizikové nádrži rád odpustí.

Trochu historie i současnosti

První záznamy o cerkáriové dermatitidě vyskytující se na území Česka jsou dokumentované už z šedesátých let minulého století z jižní Moravy (Hrubý 1976). Poté, co vznikl zárodek prvního vědeckého týmu věnujícího se výhradně ptačím schistosomám, se záznamy začaly objevovat častěji (Kolářová a kol. 1997). Z jižních Čech (okolí Blatné) byl tou dobou dokonce popsán i zcela unikátní druh ptačí schistosomy nazvaný Trichobilharzia regenti (Horák a kol. 1998). A zatímco „tricho“ v rodovém názvu odkazuje na nitkovitý tvar těla těchto motolic, druhové „regenti“ je odvozeno od jednoho z jihočeských pivovarů (Regent).

V Česku se ale již několik desetiletí rozvíjí výzkum ptačích schistosom a cerkáriové dermatitidy v té nejširší podobě. Vědci se při něm nevěnují jen terénním průzkumům lokalit a hledání nových druhů parazitů, ale přímo v laboratoři na experimentálních modelech podrobně zkoumají mechanismy, jakými paraziti své hostitele hledají a pronikají do nich, jak se proti nim hostitelé brání, co přesně stojí za schopností savčích hostitelů parazity eliminovat, případně, jak lze tyto poznatky využít při diagnostice onemocnění, ale i jinde v parazitologii (Horák a kol. 2015, Macháček a kol. 2018).

Pokud jde o vlastní monitoring těchto nákaz, je aktuální meziroční nárůst v počtu lokalit s hlášeným výskytem dermatitidy působené ptačími motolicemi bezpochyby výrazně ovlivněn právě zvýšeným zájmem vědců. V posledních letech je však výrazný vzestup případů přičítán i dalším faktorům. Prvním z nich je osvěta. Veřejnost už tuší, že „pupínky z vody“ nemusí mít na svědomí jen často uváděné sinice. V současné době, kdy existuje nespočet oficiálních koupališť, která za vstup vybírají poplatek, mají návštěvníci rovněž tendenci si více hlídat potíže způsobené kontaktem s vodou, a pokud se po koupání vyskytne vyrážka, dožadují se u provozovatelů, případně u příslušné krajské hygienické stanice vysvětlení. Lepšímu podchycení těchto informací jednoznačně napomáhá i zřízení online webového dotazníku na stránkách státního zdravotního ústavu (http://www.szu.cz/tema/zivotni-prostredi/dotaznik-zdravotni-problemy-vznikle-v-dusledku-koupani-nebo), který se věnuje přímo nemocem z koupání, ale i další šíření informací např. oficiálními weby uvádějícími aktuální hodnocení kvality koupacích vod (www.koupacivody.cz), zprávami krajských hygienických stanic nebo sociálními sítěmi, kde uživatelé sdělují své osobní zkušenosti s problémy po koupání.

Parazitologové přicházejí na scénu

Potvrzování původců cerkáriové dermatitidy na lokalitě však není jednoduchá věc a většina laboratoří zdravotních ústavů nebo hygienických stanic se mu zatím rutinně nevěnuje. A to i přesto, že v kritických případech není výjimkou, že koupaliště je z důvodu ochrany veřejného zdraví nutné zcela znepřístupnit a koupání omezit (obr. 3). Ke slovu se v tomto okamžiku dostávají právě parazitologové, kteří příslušným orgánům dokážou díky svým znalostem a zkušenostem pomoci rozpoznat původce potíží rekreantů a zároveň získat tolik potřebný materiál pro vědecké účely.

Jak ale takové hledání původců cerkáriové dermatitidy vlastně vypadá v praxi? Je opravdu natolik složité, že je k němu potřeba volat pracovníky specializované laboratoře? Aktuálně je nejrozšířenější metodou sběr plžů na lokalitě a jejich následné laboratorní vyšetření na cerkárie. Obojí je proces náročný na čas i zkušenost pracovníka, který monitoring provádí. Oproti očekávání nestačí pouze sledovat ze břehu, jestli se někde na pláži kromě plavců nevyskytují i velké druhy plžů, jako jsou plovatky. Nezbytný je zevrubný průzkum okrajů vodní nádrže, a to ideálně po celém obvodu zkoumané plochy (obr. 4 ).

Důvodem je skutečnost, že cerkárie vylučované plži mohou být k plážím pasivně dopraveny vodními proudy. Infekční larvy přichycené k vodní hladině takto dokážou snadno překonávat i vzdálenosti, na které by jejich omezené energetické zásoby využívané zejména pro aktivní pohyb pomocí rozdvojeného ocásku zdaleka nestačily. Mezihostiteli problematických cerkárií však nebývají jen velcí plži typu plovatky bahenní (Lymnaea stagnalis) dorůstající nezřídka velikosti sedmi centimetrů (obr. 5) a nacházející se zejména na tuholisté příbřežní vegetaci.

Situaci na koupalištích mohou nezřídka zkomplikovat i mnohem drobnější plži, jako například maximálně půlcentimetroví kružníci rodu Gyraulus (obr. 6). Při jejich sběru je nutné důkladně prohlížet ponořené větve, drobnolistou plovoucí vegetaci a otáčet volně ložené kameny, pod nimiž se tito plži často koncentrují. Bez znalosti plžů, jejich druhové rozmanitosti a chování se tedy při jejich sběru nelze obejít, stejně jako bez vybavení v podobě vysokých holin, cedníků a gumových rukavic, bez kterých výzkumníkovi hrozí, že i on sám bude parazity napaden.

Druhé úskalí přichází při samotném vyšetřování plžů. To probíhá v laboratoři, kde se plži opláchnou a jednotlivě umístí do malých nádob s odstátou vodou. Následně se na ně posvítí lampičkami a kontroluje se, zda některý z plžů do okolní vody neuvolňuje cerkárie (obr. 7). Tady se však situace dál komplikuje, protože motolic využívajících vodní plže jako mezihostitele je velké množství, a je tedy potřeba správně rozlišit, které z vylučovaných cerkárií jsou zdravotnicky významné a které nikoli. Typickým znakem ptačích schistosom je podlouhlé tělíčko se dvěma pigmentovanými očními skvrnami a ocásek s rozdvojením (tzv. furkou) na konci. Ostatní cerkárie s jednoduchým ocáskem nebo takové, které sice rozdvojený ocásek mají, ale postrádají pigmentované oční skvrny, jsou z hlediska lidského zdraví v podmínkách Česka bezproblémové (obr. 8 a 9).

Podrobnější identifikace cerkárií ptačích schistosom už je však výhradně úkolem pro specializovanou výzkumnou laboratoř. Určení mezihostitelského plže umožňuje díky mezihostitelské specifitě těchto motolic předběžně odhadnout rod nebo druh cerkárií, jednoznačnou diagnostiku je však třeba provést až pomocí molekulárně biologických metod. I zde však můžeme narazit na problém, že druh získaný vyšetřením plže bude prozatím pro vědu neznámý. A jak dokládá příklad již zmíněné trichobilharzie T. regenti, s trochou badatelského štěstí se může i v dnešní době podařit nejen popsat zcela nový druh parazita, ale i zjistit jeho kompletní vývojový cyklus a dopad na zdraví případných hostitelů včetně těch náhodných, tedy i lidí.

Parazitologové se tak aktuálně stali nezastupitelnou složkou při objasňování případů cerkáriové dermatitidy v Česku. Poskytují odborné konzultace a aktivně školí dosud méně zkušené kolegy z řad pracovníků zdravotních ústavů a hygienických stanic, pro které byla až donedávna cerkáriová dermatitida velkou neznámou. Ze vzájemné spolupráce vzešlý důkladnější monitoring lze následně využít při volbě nejvhodnější strategie pro omezení výskytu ptačích schistosom na konkrétních lokalitách využívaných lidmi k rekreaci.

Zapojte se i Vy!

Setkali jste se s cerkáriovou dermatitidou a chcete se stát součástí našeho projektu, který mapuje výskyt tohoto onemocnění v Česku? Údaje o lokalitě, datu výskytu dermatitidy, podobě projevů a době trvání příznaků můžete zasílat přes webový dotazník státního zdravotního ústavu (viz odkaz výše), případně přímo na e-mail: bulantov@natur.cuni.cz.

Obrázek v záhlaví: Cerkárie ptačí schistosomy pronikající do kůže ve skenovacím elektronovém mikroskopu (kolorováno).